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2018年卒中和短暫性腦缺血發作的治療進展

該文章來自NEJM期刊薈萃(NEJM Journal Watch)

Advances in Treating Stroke and Transient Ischemic Attack

卒中和短暫性腦缺血發作的治療進展

Allan S. Brett, MD

新的研究涉及雙重抗血小板治療和后期血管內血栓切除術。

2018年,重要的卒中研究涵蓋了從短暫性腦缺血發作(TIA)至嚴重致失能卒中。

在隨機POINT試驗中,研究者研究了早期雙重抗血小板治療(DAPT)是否改善并非由房顫或頸動脈狹窄(需要其他干預措施)等情況引起的高危TIA或輕型缺血性卒中患者的結局。近5,000例此類患者從癥狀出現后12小時內開始每日接受單獨小劑量阿司匹林或者小劑量阿司匹林+氯吡格雷(600 mg負荷劑量,隨后每日75 mg)治療。90日時,DAPT組的復發性缺血性卒中發生率顯著低于單獨阿司匹林組(4.6% vs. 6.3%),而DAPT組的大出血發生率較高(0.9% vs. 0.4%)。然而,復發性卒中的相對減少幾乎全部發生在第1周,而出血事件(其中大部分為顱內出血)較均勻地分布在90日隨訪期間。因此,似乎將DAPT給藥時間限制為幾周,即可獲得最大益處,同時將危害降至最小(NEJM JW Gen Med Jul 1 2018和N Engl J Med 2018; 379:215)。

在兩項研究中,研究者研究了對于經過選擇的,因顱內頸動脈或大腦中動脈近端閉塞導致中至重度缺血性卒中的患者,是否可將血管內血栓切除術的時間窗延長至6小時之后。這些研究納入的患者,其影像學檢查所見的梗死體積小于臨床神經功能缺損所預測的梗死體積(提示灌注不良,但尚未梗死的腦區)。在DAWN試驗中,最后一次已知健康狀況良好的時間在6~24小時前的206例此類患者被隨機分組,接受血栓切除術+標準治療或單獨標準治療。90日時,血栓切除組患者達到功能獨立的可能性顯著高于標準治療組患者(49% vs. 13%;NEJM JW Neurol Jan 2018和N Engl J Med 2018; 378:11)。在納入182例患者的一項類似試驗(DEFUSE 3)中,功能獨立結局與DAWN相似,但血栓切除組的死亡率較低(14% vs. 26%;P=0.05;NEJM JW Gen Med Mar 15 2018和N Engl J Med 2018; 378:708)。這些研究表明,延遲血栓切除術可能對經過仔細選擇的患者有益,但可能的情況下最好還是早期治療。

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