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論神經科診斷思維(5)—重視常見疾病和常見癥狀

俗話說,河里淹死的往往是會水的。因為會水,熟悉水,所以下意識間忽視平靜水面下暗藏的渦漩,一不留神就飲恨水中。

同樣,當我們看到一些常見疾病和癥狀的時候,是不是也會放松警惕,淺嘗則止,卻漠視了可能存在的風險、意外,最終釀成不可挽回的事故呢?

遇到一個老年頭暈患者,加上一張沒有明顯異常的頭顱CT,是不是就可以放心予以改善循環、擴血管治療,然而在數日后的頭顱MRI上才愕然發現患者存在垂體微腺瘤?

一個吞咽嗆咳、頭顱CT有多發腔隙性腦梗死的患者,診斷“后循環卒中”后,因為患者逐漸出現咽喉痙攣、恐水畏聲后,才明白這是一個狂犬病腦干炎癥?

糖尿病患者出現一側眼瞼下垂,正好血糖控制欠佳,不由分說冠以“糖尿病性眼肌麻痹”的診斷,卻忽視了患者還有瞳孔改變、眼球活動障礙,漏診了一個海綿竇綜合癥病人?

誠然,在日常臨床診療中,見到的大部分是常見疾病和癥狀。處理過數十、數百個類似患者后,自信滿滿的我們難免會出現小小的滿足,滋生出定勢思維。

急性卒中癥狀患者,頭顱CT未見出血,必然是腦梗死;出現癲癇大發作的患者,毫不猶豫的予以安定靜推。這些都是很常見的臨床思維,且在絕大多數場合都是正確無誤的。

可是不怕一萬,就怕萬一,偏偏就有為數不多的蛛網膜下腔出血患者,在早期頭顱CT上也未見出血信號;低血糖發作的患者可以出現癲癇發作,單單以鎮靜、抗癲癇處理卻忽略生化、血糖,造成的嚴重后果是患者出現不可逆轉的低血糖腦病。

一張普普通通的靜脈血糖化驗單,連續出現幾次血糖過低,是不是要考慮低血糖癥,予以靜推高滲糖?如果患者沒有任何低血糖發作癥狀,手指血糖也完全正常,糾結了吧?相信哪個結果?再仔細看看患者血常規,紅細胞明顯升高,這才恍然大悟-真性紅細胞增多癥患者,血液中過度升高的紅細胞,在血液離體后繼續消耗葡萄糖,靜脈血糖怎能不低?

絕經后老年女性出現反復痛性抽搐,低鈣性抽搐診斷沒有問題吧,低鈣原因當然就是絕經后骨質疏松?直到患者出現癲癇發作,緊急完善頭顱CT才發現基底節對稱性鈣化,再一查電解質低鈣高磷,PTH下降,真正的病因原來是甲旁減。

老年人記憶力下降算的上是臨床常見主訴了吧,再謹慎一點,頭顱CT也沒有發現顱內占位、出血,患者也沒有高血壓、糖尿病及卒中史,于是大膽考慮AD,忽視了患者、食欲欠佳,直到患者癥狀加重、反復低熱、頭痛出現了,才發現患者可能是一個不典型結腦。

臨床中不確定因素實在太多了,切不論少見疾病、少見癥狀如何困擾醫生,就連常見疾病和癥狀,也不是可以生硬的套用教科書或是依靠經驗主義就能真正拿下的。

也許看到常見癥狀時,一個想當然,一個沒關系,接踵而至的就是災難性后果。而想要成為合格的神經科醫師,必須膽大之時還有心細,敢于質疑、自省。

去深入了解每個疾病的發病機制、常見及少見表現,了解每張化驗單及影像結果后面代表的意義,再有機的將癥狀、體征、結果融會貫通到患者的病史中,找出一個合情合理的解釋,這樣才能微笑間處理常見疾病,做到胸有成竹而無所紕漏。

本文來自丁香園。

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