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任應秋“六經為百病立法”理論治療感冒后咳嗽臨床發微

任應秋幼年學文,經十幾年的苦讀,在治經學、訓詁學、考據、目錄等方面打下扎實基礎,為以后研究中醫學奠定了文學方面的根底。任老學識淵博,讀書萬卷,上至諸子百家,莫不熟讀背誦,下至中醫各家醫籍,莫不博覽精研,集醫、文、史、哲于一身,是近代醫林之巨匠之一。

任老對很多中醫經典古籍均有深入的研究,尤其對張仲景《傷寒雜病論》的研究更為深入透徹,發表了很多有價值的著作和論文,對中醫臨床診治工作具有指導意義。

任老對《傷寒論》的研究表現出以下特點:早期推崇陸淵雷,踐行中醫科學化;繼承柯琴,主張六經為百病立法;效法柯琴、徐大椿分類研究《傷寒論》。其中,他的“六經為百病立法”的學術思想,對中醫臨床辨證論治具有重要的指導意義。

1.任應秋對“六經為百病立法”的認識

任應秋說:“《傷寒論》辨證施治的體系,就是‘三陰三陽’,也就是后人所稱的六經’。把三陰三陽的道理懂得了,可以說基本懂得了《傷寒論》。……三陽,是體力三種不同程度的亢奮;三陰,是體力三種不同程度的衰減。”任老認為,至此還不夠,還需要把三陰三陽相互聯系起來做系統的理解。

他說:“要把三陰三陽的具體內容配合‘六變’才能發揮辨證施治的作用,所謂‘六變’,就是表、里、寒、熱、虛、實,這是分析三陰三陽的基礎。……三陰三陽和六變這樣錯綜復合的關系,才是《傷寒論》辨證施治的基本精神所在,如不抓住這個體系,和其間錯綜復合的道理,那就是死的條文,于臨床上的作用就不太大了。” 任應秋在總結仲景“六經論”在臨床上的應用時,引用了陸淵雷所說:“夫病變萬端,欲詳為辨析,雖上智猶所難周,今約其大綱而分為六經,則中人之材,亦所優為,豈非治療上之絕大便利乎。

至于雜病,各有特殊顯明之證候,診察較易,而其療法,又各有特效藥,不若傷寒方之可以泛應多病,此傷寒雜病之所以分,而學醫者,尤須先讀傷寒論,次讀金匱要略也。”

任老總結說:“《傷寒論》的六經,有共同性,能夠包括‘病變萬端’,即是說只要你能掌握認識疾病的‘三陰三陽’六大綱,對任何一種疾病,都可以下判斷、定治療,這確是‘中人之材,亦所優為’的事,因此‘三陰三陽’的真實價值,亦在乎此。”

由此可以看出,任應秋認為仲景的“三陰三陽”是把一切疾病的證候群分為六類,只要在臨床診病中掌握疾病的“三陰三陽”六大綱,即可準確地辨證論治。

我們遵師之教,于臨床確有體會,下面將詳細論述從“少陽”論治感冒后咳嗽的心得體會。 感冒后咳嗽為臨床常見疾病,往往具有上呼吸道感染(多為呼吸道病毒、細菌和支原體感染等)的前驅病史,但當急性期的相關癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈甚至加重,嚴重影響患者的生活質量。

目前,感冒后咳嗽的病理、生理機制尚不完全明確,在治療上,對抗生素不敏感,按常規辨證療效也不理想,因此,尋找治療感冒后咳嗽的有效方藥成為當務之急。筆者在臨床上依據任應秋先生“六經為百病立法”的原則對感冒后咳嗽進行辨證,從“和解少陽”“宣降氣機”角度進行論治,取得較好療效。

2.少陽樞機不利邪在半表半里的病機特點

感冒后久咳不愈是由于正氣不足,抗邪無力,邪從太陽內犯少陽引起。如《傷寒論》所云:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入。”也可由工作壓力過重、七情所傷等,導致少陽火郁復感外邪,邪正交爭于少陽,兩者相持而不愈。 任應秋認為,少陽病“較陽明病輕,較太陽病重,病變的機勢和性質,在太陽表證和陽明里證之間,所以稱少陽病為半表半里證,即是說既非純全表證,也不是純全里證。

這時的病變機勢,如機體的抵抗力強,可以使病從肌表出;如抵抗力弱,病變可能入里加劇”。 從外感后久咳不愈的臨床表現分析,外邪客于少陽半表半里,氣機郁遏,肺失宣肅,脾失健運,上逆為咳,聚濕成痰,樞機不利,氣機失于條達所致木叩金鳴,故見此癥。

3.和解少陽、疏利樞機是外感后咳嗽的基本治法

太陽經分布在人體背部,主表;陽明經分布在人身胸腹部,主里;少陽經脈行于人身之兩側脅肋部,位于太陽、陽明的交界,故主半表半里。

《素問·陰陽離合論》有云:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”另外,少陽膽依附于肝,其位在脅下,與肝表里相連,其氣也有疏利的作用,可通達表里內外,開則陽,闔則陰,此即少陽為樞之意。 感冒后咳嗽的病位多在少陽,太陽表邪不愈,邪氣入里,郁于少陽。

少陽為樞,樞者,運轉門戶之樞軸,樞軸運轉,三焦升降協同,調節氣機運行,少陽以三焦為通道,內合臟腑,外達腠理,生發活動,流通暢達,不郁不結,方能調和內外。當少陽受邪,失樞軸之效,氣機運行不暢,上逆為咳。 任應秋說:因為“少陽病在臨床上頗具有一種動搖性,治療時,凡發汗、催吐、瀉下等刺激較強的方藥,均應禁忌,只合用小柴胡湯來和解”。因少陽為半表半里之證,其治既不能發汗,更不能吐下,只能疏解少陽之郁滯,使樞機通利,即達到和解少陽的目的,其中小柴胡湯為和解少陽表里的首選方劑。

4.小柴胡湯組方特點

小柴胡湯是治療少陽病證的主方。《傷寒論》有云:“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。”這里明確指出了小柴胡湯的適應證,咳嗽也是小柴胡湯的適應證之一。

任應秋認為,方中柴胡,性升屬陽,疏肝解郁,在臟主血,在經主氣,臟為里,經為表,是為和解表里之專藥;黃芩為除濕清火之品,枯而大者輕飄上升以清肺,最利于熱痰,肺之濕熱清則痰自去;柴、芩合用,外透內泄;半夏具有辛、燥、滑、降之性,辛則能散,燥則去濕,滑可去著,降可止逆,故宜于脾胃濕痰阻涌諸癥;人參為補心、脾、肺之品,味甘性微寒,最善于益氣生津,心之津氣補則血脈和,脾之津氣補則運化強,肺之津氣補則呼吸利;生姜帶皮者,辛溫入肺而開胃,肺氣通調,故能解表而散寒,胃氣運行,故能降逆而止嘔吐;甘草調和諸藥。

任應秋在《傷寒論證治類詮》書中對小柴胡湯作方解時引《醫宗金鑒》云:“既以柴胡解少陽在經之表寒,黃芩解少陽在腑之里熱,猶恐在里之太陰正氣一虛,在經之少陽邪氣承之,故以姜、棗、人參和中而預壯里氣,使里不受邪而和,還表以作汗解也。”小柴胡湯諸藥合用,寒溫并調,起到和解少陽、協調升降、疏利三焦、通達上下、暢達樞機的作用。

5.感冒后久咳屬少陽變證,治療當有加減

(1)少陽兼燥邪 少陽郁火,兼夾肺燥,臨床多表現為干咳無痰、口苦、咽干、口燥、脈弦等癥,治療上當以治肺為先,給邪以出路。

《醫門法律·秋燥論》強調:“凡治燥病須分肝肺二臟見證,肝臟見證治其肺也。”方藥可選用小柴胡湯加桑杏湯。桑杏湯出自清代醫家吳鞠通的《溫病條辨》,由桑葉、杏仁、南沙參、貝母、梔子、豆豉、梨皮組成,此方能輕宣溫燥、涼潤止咳。小柴胡湯合桑杏湯既能清少陽郁火,又可潤肺燥,火消則金免受灼,燥邪去則肺氣得清。

雷某,女,36歲,2011年4月6日初診。患者2011年3月10日工作勞累受涼后出現發熱癥狀,體溫37.8℃,周身疼痛、鼻塞、流涕、打噴嚏,就診于當地醫院。查血常規未見明顯異常,查胸部X線示雙肺紋理重,診斷為上呼吸道感染,予白加黑及頭孢呋辛酯口服治療后,感冒癥狀消失,仍咳嗽,自行口服“川貝粉熬梨”,服后,咳嗽癥狀略見緩解。

就診癥見聲音低啞,咳嗽,無痰,咽干,咽癢,鼻腔干燥,打噴嚏流鼻涕,口苦,咽干,多飲,兩脅痛,無咽痛,無發熱惡寒,胃納可,大便干,小便可,眠可;舌紅,尖紅明顯,前薄白,后黃膩;脈細弦。

中醫診斷:咳嗽;辨證為少陽樞機不利兼肺燥失宣。治法:和解少陽,潤肺止咳。處方:柴胡10g,黃芩15g,清半夏12g,太子參15g,生姜15g,南沙參10g,浙貝母12g,炒梔子10g,桑葉10g,前胡10g,杏仁12g,生甘草6g。服藥7劑后病愈大半。4月13日復診:咳嗽減輕,按上方去梔子,加桔梗10g,服藥3劑,痊愈。

(2)少陽夾飲

內有痰飲,復感外邪,邪入少陽,臨床除口苦、咽干等少陽證之外,亦可出現咳嗽、咯大量白色稀痰、心悸、胸悶喘憋、脈弦。

《金匱要略》有云:“夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。”治療上當溫陽化飲、止咳平喘。

張仲景的《金匱要略》首次提出“痰飲”病名,其文中有云:“病痰飲者,當以溫藥和之,苓桂術甘湯主之。”對感冒后久咳夾飲者,方藥可選用小柴胡湯加苓桂術甘湯。

既可調暢少陽樞機,又可溫陽健脾利水,使肺氣得宣,脾氣得健,痰飲化而咳嗽止。

孫某,女,60歲,因感冒后咳嗽20天,于2011年9月14日前來就診。患者20天前受涼后出現咳嗽、咯痰、喘憋、胸悶等癥狀,就診于北京協和醫院,予思力華吸入,每日1次,配合服用茶堿緩釋片、沐舒坦和希刻勞(頭孢克洛),咳嗽未被控制。轉來中醫治療,癥見咳嗽、咯白色泡沫痰、量多、多涎沫,咽癢即咳,夜間偶有憋醒、胸悶、咳嗽,甚時頭暈、口苦、咽干,全身畏風,納眠可,大便成形,每日1次;舌暗紅,苔薄膩,脈沉弦。

中醫診斷:咳嗽;辨證為少陽樞機不利,痰飲停肺。治法:和解少陽,溫肺化飲。

處方:柴胡10g,黃芩15g,清半夏10g,太子參15g,茯苓10g,桂枝10g,白術10g,瓜蔞30g,浙貝母12g,生薏苡仁30g,葶藶子20g,大棗15g,炙麻黃6g,杏仁10g,當歸15g,生甘草12g。服藥7劑后復診,咳嗽、胸悶、口苦癥狀明顯減輕,痰量明顯減少,已不畏風;舌暗紅,苔薄白,脈沉弦。守前方繼續鞏固1周,咳止。

(3)太陽少陽合病

外邪同時侵襲太陽和少陽兩經,或外邪已從太陽入少陽,但太陽之證未盡解,邪氣留戀在半表半里,癥見時寒時熱、頭痛、目眩、鼻塞、聲重、咳嗽痰多、喘憋、胸滿、氣短、口苦,診其脈浮弦。當治以和解少陽、宣肺解表、止咳平喘。方藥可選用《太平惠民和劑局方》的三拗湯和《溫病條辨》的杏蘇散,由麻黃、蘇葉、杏仁、半夏、茯苓、陳皮、前胡、桔梗、枳殼、生姜、大棗、甘草組成,此方能祛寒解表宣肺、潤肺平喘,該組方既能解太陽未解之邪,又可平降上逆之肺氣。 王某,女,43歲。因咳嗽、氣短1月余,于2011年10月23日前來就診。患者1個月前從西班牙返京后出現咳嗽、咯痰癥狀,自服“強力枇杷露”后癥狀未見緩解,就診時癥見咳嗽、咯白痰不爽,甚則氣喘,咽干、咽癢、鼻塞流清涕、惡寒,診其舌質暗淡、苔白,脈弦細。中醫診斷:咳嗽,辨證為太陽少陽合病。

治法:散寒宣肺止咳。

處方:柴胡10g,黃芩15g,清半夏10g,太子參15g,炙麻黃5g,蘇葉10g,杏仁12g,陳皮12g,前胡10g,桔梗10g,枳殼12g,生甘草6g。水煎服,日1劑,服藥5劑。1周后電話隨訪得知,前方服1劑后,身濈然汗出,服5劑后表里通達,咳嗽盡愈。

綜上所述,感冒后久咳不愈的病機在于正氣不足無力驅邪外出,邪阻半表半里,少陽樞機不利,氣機升降失常,肺失清肅。因此,以和解少陽、疏利氣機之小柴胡湯為主,結合臨床不同伴隨證候,配以潤肺化燥之桑杏湯、溫陽化飲之苓桂術甘湯、散寒解表宣肺之杏蘇散和三拗湯,均取得了較好療效。

小柴胡湯是和解少陽、扶正達邪、通利三焦、治肺調肝的良方,是仲景方中使用頻次較高的方子,而對其他肺系疾病以及肝膽脾胃疾病等有是證者,用此方皆可收到理想療效。由此可以證實,任應秋“六經為百病立法”的論斷和經驗切合臨床實際,值得學用與推廣。

(北京中醫藥大學東直門醫院 杜懷棠、王成祥、程淼、李雁、賈玫、徐紅日、徐麗麗、劉言)

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