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神經科臨床「摸爬滾打」總結出的十大金言玉律

謹慎能捕千秋蟬,小心駛得萬年船。這里是戰友在臨床工作中驚心動魄的經歷,智慧的結晶;有的是血的教訓,是戰友在成長過程中的真實經歷;總結如下,只是為了大家讀過之后盡量不再重復上演別人的「故事」。

病史體查要細心

患者中年女性,因頭暈、惡心、嘔吐、視物旋轉就診。查體:神情,言語稍顯笨拙,左側瞳孔直徑 5 mm,直接對光反射遲鈍,右側直徑 2 mm,左側注視可見水平眼震,四肢肌力正常,伴共濟失調,無病理征。頭顱 CT 未見異常。

當時過度注意瞳孔,想是不是腦干梗塞或是腦疝了,立刻完善 MRI,結果回報正常,后追問家屬,訴患者瞳孔一直就大,原來是強直瞳孔。

總結:1. 問病史盡量詳細;2. 如果患者是腦疝,還能說話么?肌力還正常?早已經昏迷了。

無定位體征時不要太自信

蛛網膜下腔出血(SAH)早期可以沒有腦膜刺激征,很容易漏診,其可表現為發熱、抽搐等,有的患者頭痛也不是很重。

60 歲男性患者,主訴頭痛 1 天,伴發熱 38.5℃,有上感癥狀。查體也注意了神經系統(職業習慣),無腦膜刺激征等神經系統體征。于是按上感對癥處理。

第 3 天回病房,同事告知該患者住在科內,查頭顱 CT 示 SAH,當時冷汗直冒,也慶幸沒有嚴重后果。老年人少量出血,頭痛不是很明顯,早期也可以沒有腦膜刺激征,很容易漏診。

老年患者,因右上瞼下垂(右瞳孔稍大)收入眼科,無其他任何不適,頭顱 CT 無異常,無任何神經系統體征,幾天后經我科會診,腰穿一做,血性腦脊液,提示 SAH,上級醫院完善腦部血管造影示:右后交通動脈瘤。

經驗:要重視陽性體征,不要隨便放過,造成漏診。老年人 SAH 少量出血或病程長一點后,可無頭痛及腦膜刺激征,頭顱 CT 可能陰性,此時要進一步完善腰穿。

及時完善頭顱 CT

反應遲鈍、小便失禁的老年人,應想到硬膜下血腫的可能,還要想到腦轉移癌。

患者男性,70 歲,因「反應遲鈍,小便失禁半月」入院,伴行走不穩,無頭痛嘔吐。既往有腦梗死病史。門診未查頭顱 CT,以「血管性癡呆」收入住。

入院查體:反應遲鈍、右側輕癱試驗陽性,余無明顯陽性體征。俺當時也未急診查頭顱 CT,開出頭顱 MRI,2 天后頭顱 MRI 回報:左側硬膜下亞急性血腫,中線結構明顯右移。

追問病史:1 月前曾跌倒、臀部著地,可能是硬膜下血腫的誘因。好險,該患者入院情況尚可,可自行行走,如果突然腦疝,肯定避免不了糾紛。

首先考慮常見病與多發病

患者女性,23 歲,因張口困難 3 天、全身肌肉發硬 1 天入院。否認外傷史。初步診斷「僵人綜合癥」(因為以前曾診斷過、報道過這樣的病例,故首先想到)。入院后予以對癥治療,主要是氯硝西泮。

3 天后患者出現陣發性角弓反張、苦笑面容,不能進食,外科會診,診斷破傷風,復追病史,10 天前,曾被酸棗樹刺刺傷多處而無處理。

飲水嗆咳不一定是球麻痹

患者女性,40 歲 +,主因飲水嗆咳就診,在當地省級醫院診斷為球麻痹,但球麻痹的原因不明。家屬訴僅 1 月幾乎未進食,喝啥嗆啥、吃啥嗆啥,就是不知道病因。

查體:神情語利,神經科查體全部正常,內科查體雙肺有些細小水泡音,余無異常。當時回來就納悶了,這咽反射、軟腭反射都好,她怎么就這么嗆呢?

最后請呼吸科會診,建議進一步完善氣管鏡。結果示:支氣管 - 食管瘺,竟然有兩個大窟窿通著,怪不得患者這么嗆!最后活檢證明是支氣管肺癌。

腦血管意外常并發消化道癥狀

我科一護工的叔叔(50 歲)因嘔吐咖啡樣物來急診,初診為上消化道出血,予對癥治療,早晨我接班后覺得患者有點神志恍惚,測血壓偏高,一側病理征陽性,立即完善頭顱 CT 提示腦出血,待診斷明確,患者已耽誤了十幾小時。

但是,一開始診斷明確為胃腸炎或上消化道出血者早期不大可能考慮到合并腦出血。所以腦血管意外患者經常會并發消化道癥狀,一不小心就會誤診,此時神經系統體格檢查就顯得十分重要了。

發作性睡病易誤診為昏迷

老年男性患者,高血壓史 10 余年,不規律服用降壓藥。該次就診是因為家人發現其早晨不起床,呼之不應。

查體:血壓大概是 180/100 mmHg,呼之不應(深昏迷?),余無異常。頭顱 CT 示:雙枕葉、基底節腔梗(當時醫院無 MR)。擬診:基底動脈尖綜合征,給予抗凝治療。

第 2 天早上查房,患者完全清醒,體查:遠近記憶力均較差,近期記憶力受損明顯,計算力、智力亦受損,其他無特殊。實驗室檢查示血脂增高。當時少不更事,心中竊喜,以為治療有功,還向家屬自我吹噓了一番。

幾天后家屬要求出院,計劃次日出院,誰知次日晨患者再次呼之不應,這次急了,趕快把老主任搬來,復查頭 CT、EEG、腦脊液均未見明顯異常(這次約 4 小時病人即清醒)。

最終考慮癥狀性發作性睡病、腦動脈硬化癥,予擴血管、活血化淤、降脂及利他林 10 mg bid 等治療,隨訪約 1 年,未再發。

到神經科就診不一定是神經科的病

患者 53 歲男性,因發作性四肢抽搐 2 天留觀(因病房無床),交接班后查看病人:發作性四肢抽搐 2 天,在當地醫院神經科住院治療,查過腦脊液無異常,既往史無特殊。

患者神志不清,查體不合作,雙側鼻唇溝對稱,四肢肌力檢查不合作,雙側巴氏征陽性。頭顱 CT 未見明顯異常,肝功能示二酶均增高至 120U/L(大概),腎功能:BUN 12 mmol/L,CR 220 mmol/L,血 K 6.5 mmol/L(大概)。

當時心里很急,因為是周末,下午找不到人夜里就麻煩大了,心里想不太象神經科的原發病,先請消化科會診稱暫時不考慮肝性腦病,讓用點保肝藥。請示上級建議先觀察病情,多復查腎功能、電解質。

再次追問病史:吃過什么藥?什么東西沒有?回答:沒有。再想想吃過什么嗎?沒什么啊(家屬說),就是 3 天前喝了點酒。在哪買的?(我問),小店買的散裝酒,喝了有半斤(家屬說)。

一下明了了,甲醇中毒引起的癥狀性癲癇、肝腎功能衰竭。急請腎內會診轉科進行血透(后續病人恢復尚可)。

教訓:中毒、代謝等原因可引起癥狀性癲癇,并且可以癥狀性癲癇為首發癥狀。對于一些疑難病人,詳細詢問病史尤其重要。

低密度灶 ≠ 梗死

思路要開闊,對癥狀進行性加重的病人要多想到幾種可能。

急診看到一個 60 歲女性患者,左側肢體無力 2 月加重 2 周。既往有高血壓病史。體查:神智清楚、精神差,血壓 160/100 mmHg,瞳孔不等大,左側肢體肌力 3 級,肌張力增高,左側淺感覺減退,病理征陽性。

2 月前曾就診并行頭部 CT 檢查,發現右側基底節區低密度灶,診斷為「腦梗死」,于相應處理后 1 周出院,出院后肌力恢復欠佳。

近 2 周有加重趨勢,立即復查頭部 CT,發現低密度病灶區擴大 3 倍不止,邊界不清,有占位效應。最后行腦活檢,診斷為「淋巴瘤病」。

不可隨意應付患者

一患者因頭痛 2 月就診,查體無陽性體征,完善頭顱 CT 示:鼻咽部粘膜稍厚。因患者是廣東人,于是去耳鼻喉科做了個活檢報告示:炎癥。于是診斷為神經性頭痛,給予止痛藥。

3 月后再次就診,此時左側 II、III、VII、VIII、IX、X 顱神經不同程度受累,完善頭顱 MRI 示:顱底可見較大占位,考慮來自鼻咽。遂入住耳鼻喉科,手術后活檢示鼻咽癌!

教訓:鼻咽癌患者早期病灶可能還沒有侵入顱內,鼻血可能也沒有,CT 見鼻咽部粘膜稍厚,活檢報告炎癥,此時應該完善核磁檢查,并再次多點活檢,不能滿足于一次活檢結果。

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